作者：王生成
来源：医脉通呼吸频道
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前不久，国际权威医学期刊《柳叶刀》发表了由王辰院士牵头完成的大规模人群研究“中国成人肺部健康研究”(CPH Study)显示，我国哮喘的患病率继续增高，其流行现状非常令人忧虑。许多医务工作者对哮喘的诊治不足及广大百姓对疾病认识不足是哮喘控制率低的重要原因。
这些年来，笔者观察发现，包括医生在内的大众误以为只有借助支气管激发试验或支气管舒张试验才能诊断哮喘，并且很多医院及地区没有开展这两项检查。因激发试验存在致死风险，使很多人闻而却步，使诊断不及时、漏诊和病情得不到有效控制的状况不断加重。
其实，有一项非常实用且简单易行、经济实惠，病人在家也可自行完成却被大众忽略的检查——呼气峰流量测定（亦称“呼吸峰流速”）。
图1 机械式峰流量仪简图
呼气峰流量测定不仅可用于支气管哮喘的诊断，同时对评估哮喘病情、治疗疗效、自我管理等，更具有独特的重要意义——因其简便有效、具有广泛的应用价值，实际工作中对于支气管哮喘的重要性甚至超过支气管舒张试验、支气管激发试验。
在支气管哮喘诊断上的重要应用
根据最新的诊断标准，无论是典型支气管哮喘，还是非典型支气管哮喘，“具有可变气流受限客观检查中的任一条，是诊断支气管哮喘的必备条件。
评估具有可变气流受限的客观检查主要通过以下三种检查方法之一：
①支气管激发试验或运动激发试验阳性；
②支气管舒张试验阳性；
③呼气峰流量（PEF）平均每日昼夜变异率（至少连续7天）>10 %。或者PEF周变异率（2周内）20%。
在这三项检查中，激发试验和舒张试验均需到医院检测，费用相对高，而且很多医院并未开展。支气管激发试验更是有诱发致死的风险，以及激发剂是否合法的隐患，致使很多三甲医院也没有开展。
呼气流量峰值测定的适用性则非常广，在大小医院、卫生院、诊所或是家中都可以进行，非常简便易行且很可靠。
综合以上观点，在诊断支气管哮喘时，呼气流量峰值测定无论在实用性、安全性及经济性等方面均胜出！
在支气管哮喘急性发作期的重要应用
哮喘急性发作的定义是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，伴有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，通常需要改变治疗药物。
从此定义可认为，能通过“呼气流量降低”这一特征帮助判定是否为哮喘急性发作期，相对于支气管激发试验、支气管舒张试验，呼气峰流量测定针对这一指标，更具有独特优势。
支气管哮喘急性发作时病情严重程度分级的依据中，呼气峰流量同样是一项非常重要的评估指标。
表1 支气管哮喘急性发作时病情严重程度分级
呼气峰流量不仅在哮喘急性发作期的判断和病情评估上具有非常重要的意义，在经过用药后的疗效评估同样继续发挥着它的重要作用和价值。
图2 支气管哮喘急性发作医院内处理流程
由此可见，对哮喘急性发作的判断、病情评估、药效评估等方面，呼气峰流量测定依然胜出，而且这更是支气管激发试验、舒张试验所不具有的独特优势。
在哮喘患者自我管理中的重要应用
怀疑是支气管哮喘的病人（如慢性咳嗽或胸闷的病人），可以在家自行通过呼气峰流量变异率的检测结果来帮助诊断。
已经确诊为支气管哮喘的病人，要想达到理想的控制目标，提高自我管理水平是非常重要的一环，而呼气峰流量测定就是哮喘患者自我监测的重要工具。
图3 支气管哮喘患者自我检测评分项目
哮喘急性发作前，患者的呼气峰流量往往会提前出现变化，因此，呼气峰流量测定作为早期警报系统，帮助病人尽早发现哮喘恶化的迹象，预防发作；连续记录每日呼气峰流量变异率的变化，可了解病情的波动，为用药、分析病情提供客观指标，能帮助更好的制定哮喘治疗方案。
患者可根据测定呼气峰流量的结果来帮助指导下一步的处理方法：
① 哮喘患者经治疗后PEF上升，且一直维持在接近正常预计值或个人最佳值水平，说明治疗有效，应继续治疗一段时间；
②初始治疗症状显著改善，PEF占预计值％恢复至＞60％者可继续维持原有治疗；
③PEF占预计值％在40％～60％之间者，可在严密监测下继续治疗，但如果治疗过程中，PEF回升并稳定后又突然出现显著下降，提示病情不稳定，则需加强治疗；
④如患者吸入支气管舒张剂后PEF仍未见提高，提示病情严重；积极治疗6小时后PEF没有明显上升，也需加强治疗，甚至考虑入院治疗；
⑤治疗前PEF占预计值％＜25％或治疗后＜40％者应入院治疗。如经过积极治疗后PEF逐步提高且PEF 变异率减少，提示治疗后病情得到改善，趋于稳定。
所以，呼气峰流量在哮喘患者自我管理中同样是以不可代替的独特优势胜出！
呼气峰流量的操作方法
相信有很多人看完上面的介绍，才意识到呼气峰流量原来如此重要，而且竟然还具有如此多的优势！那么如何正确测得呼气峰流量值呢？
与所有检测方法一样，正确的操作是获取准确的呼气峰流量值的关键，同时呼气峰流量检测的操作非常简单、易学易懂。仪器价格便宜，方便患者长时间反复使用；携带方便，可实现随时随地检查。
呼气峰流量检查主要使用微型呼气峰值流量计(简称峰流量计，或称为峰流速仪)，目前主要有机械式和电子式两种类型，临床上使用更多的是前者。
机械式峰流量计是利用呼气气流推动仪器上的滑杆游标，通过游标在相应流量刻度表上的位置标识出测量值。流量刻度可呈均匀或非均匀分布，主要根据不同的弹簧特性而定。成人用的峰流量计量程为100～800L/min，儿童用的低流量峰流量计量程为50～400L/min。
电子式峰流量计采用压差式或超声式、涡轮式等不同类型的流量传感器测量呼气流量，并用电子数字方式记录，且具有自动存储记录、低流量报警、实时传输等附加功能。
1. 使用机械式峰流量仪的操作步骤：
（1）先细致观察峰流量计的游标，若有移动不灵活或随意飘移者应弃用。
（2）受试者水平位手持峰流量计，先用手指轻轻将游标上的箭头放在“零位”处，但同时要注意手指不要阻挡游标移动。
（3）采用站立位或坐位（推荐站立位）。
（4）快速深吸一口气底（即吸至肺总量位），迅速将咬口含入口腔用嘴唇包紧，不要漏气，立即用最大力气和最快速度将肺内气体呼出。
注意：舌头不要堵住咬口，整个呼气动作一气呵成，中间不能停顿。颈部应保持中立位，避免因颈的前屈和后仰而使气管受压。
（5）检查结束后，峰流量计仍应继续保持水平位，观察并读取游标箭头所指刻度。
（6）将游标拨回“零位”。
（7）重复上述步骤。
2. 电子呼气峰流量仪的操作步骤：
（1）开启仪器后应先观察自检系统，若不正常应弃用。
（2）受试者水平位手持峰流量计并将其设置在待检状态。
（3）采用站立位或坐位（推荐站立位）。
（4）快速深吸一口气底（即吸至肺总量位），迅速将咬口含入口腔用嘴唇包紧，不要将空气从口器旁漏走；不要用舌头堵住部分口器孔。立即用最大力气和最快速度将肺内气体呼出。整个呼气动作一气呵成，颈部应保持中立位。
（5）吹完气后可直接读取数值。
（6）重新设置在待检状态后，重复上述步骤。
注意：
①无论使用的是机械式峰流量仪还是电子式峰流量仪，每趟检测均应进行至少3次PEF检查，若3次实测值之间差异过大，应注意检查方法是否正确。可重复多次，使最佳3次之间差异＜5%，或3次中最佳2次的实测值差异＜40L/min；取最高值记为PEF。
②由于不同峰流量计之间的误差可能高达20% ，因此PEF变异率监测每次均应使用同一个峰流量计进行测定。
3. 进行PEF检查的最佳时间