导读

2014年，WHO正式宣布：丙型肝炎已经可以完全治愈。然而，HCV感染仍然是一大全球公共卫生威胁。目前尚无有效的丙肝疫苗，同时丙肝具有高隐匿性、高漏诊率和高慢性化等的特点。作为临床医生，应将疾病的预防、护理和治疗相结合，全面认识丙型肝炎。

作者：Nancy S. Reau教授 美国拉什大学医学中心

一、高危人群需进行HCV筛查

HCV感染的隐匿性使得多数感染者并不知道自己感染了HCV，所以，WHO发布的《丙型肝炎感染者的筛查、护理和治疗指南》建议：对HCV感染高流行地区人群或具有HCV危险接触/行为史的人员进行HCV血清学检测。

HCV感染的高危人群包括：有输血史或用血制品史、注射吸毒者、接受过有创操作者、HCV感染的母亲生下孩子、存在HIV感染、性伴侣有HCV感染史、做过穿孔、纹身（特别是没有使用一次性工具）等。

在美国，由于某些地区妊娠期丙型肝炎的诊断率增加了100%以上，肯塔基州已通过立法，强制所有孕妇进行HCV检测，美国肝病研究协会（AASLD）的HCV指南建议对所有孕妇进行普遍筛查，而不考虑风险因素。不过其他指南和共识并未包含这一意见。

二、HCV不仅仅使肝脏受累

HCV是肝脏相关疾病和死亡的一大公认原因，但作为一种具有促炎作用和调节免疫的病毒，它也与一些肝外表现有关。一系列回顾性和前瞻性研究表明，HCV感染是一种系统性的损伤。在分析大型患者数据库后证实，HCV患者合并其他器官疾病的发生率较高，包括：2型糖尿病、心血管疾病、慢性肾病、肝外恶性肿瘤等。血管炎、肾小球肾炎和冷球蛋白血症也与HCV有关。

一项针对530名HCV合并晚期纤维化患者的国际研究[2]发现，通过治疗清除HCV的患者，不仅肝脏相关疾病的发病率和死亡率会下降，其全因死亡率也会下降，表明HCV感染的治愈不仅改善了肝脏这一器官的健康。

因此，HCV感染的严重程度不能仅仅根据纤维化程度来评估，因为这会大大低估这种病毒的总体影响。

三、肝纤维化是可逆的

此前，逆转纤维化被认为是不可能的，但现在，在HCV根除后，有充分的证据表明肝硬化/纤维化可组织学改善，甚至逆转。

然而，如果患者同时患有其他疾病或病症，如乙肝、脂肪变性、糖尿病或铁过载，或者患者肥胖或长期饮酒，即使在丙肝治愈后，其肝病仍可继续发展。这些患者仍需要适当的随访和管理。

如果病人在治疗前被诊断为肝硬化，那么建议他们在治疗后接受6个月的肝硬化标准筛查和肝癌监测。

四、消灭丙型肝炎病毒是可能的

鉴于丙型肝炎是可治愈的，从世界人口中消除丙型肝炎是可以实现的。WHO的分析认为，如果采取有效的预防和治疗措施，到2030年，丙型肝炎作为一种公共卫生威胁可能会被消除。

WHO所定义的「消除」包括：

➤ 新发感染率下降90%

➤ 病毒性肝炎相关死亡率下降65%

➤ 使得90%的感染者得到诊断

➤ 使90%符合条件的患者得到治疗

然而，有效的治疗不足以消除HCV。丙肝的管理包括有效的筛查，及时的确诊、护理，和最终治疗，其中的每一步都是为了消除HCV。不幸的是，在美国，上述的每一步都出现了问题，这表明美国消灭HCV的期限将远远超过2050年。

编者注：由于国情差异，将作者对美国的描述略去。

在中国，已经基本实现了将病毒性肝炎新发感染率减少90%的目标。但在实现将病毒性肝炎相关死亡率降低65%的目标方面，仍然面临较大挑战。

柳叶刀，公众号：柳叶刀TheLancet中国能否在2030年消除病毒性肝炎？

参考资料：

[1] WHO. Guidelines for the screening care and treatment of persons with chronic hepatitis C infection.

[2] van der Meer AJ, et al. Association between sustained virological response and all-cause mortality among patients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis. JAMA. 2012;308:2584-93.

[3] Nancy S. Reau. Hepatitis C: 5 Things to Know. Medscape. July 05, 2019.

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