玻璃膜疣（drusen）是年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration， AMD）的早期标志，而网状假性玻璃膜疣（reticular pseudodrusen, RPD）则预示着发生地图样萎缩（geographic atrophy, GA）的风险更高。RPD多表现为黄斑中心凹及旁中心散在分布的黄白色点状病灶，眼底自发荧光表现为“靶心”样外观。其病变机制及病变位置尚未完全阐释清楚，现有的根据OCT和病理组织学得出的研究结论也不完全一致。近期，澳洲科学家报告了观察到的RPD的视网膜组织病理及细胞学改变。

本研究的人眼均来自因眼睑恶性肿瘤而行眼球摘除的患者。其中研究眼来自一位86岁女性，患者曾参加关于激光抑制AMD中drusen进展的研究，意外发现了黄斑部广泛分布的RPD，此外并无其他眼部病史。对照眼来自一位年龄相同的女性，眼底中周部可见中等大小的drusen，无其他眼部病史。患者眼摘前完善眼底彩色照相、自发荧光、无赤光眼底照相、OCT等检查（图1），摘除眼球后立即去除眼前段组织，将剩下的“眼杯”固定，制成病理切片，观察视网膜组织的变化。

图1. 研究眼患者眼摘前眼底彩色照相（A）、自发荧光（B）、无赤光眼底像（C）及OCT（D）

通常，对RVO的患者进行FA检查时，我们常常比较容易地看到视网膜浅层毛细血管的病变，但对深层毛细血管网的病变无法判断，这个研究通过SSADA-OCT的血管成像提供了更多的信息（图1）。曾有研究对小鼠的视网膜进行结构及血流动力学分析，他们认为深浅两层毛细血管网之间存在着直接沟通，这二者之间深层毛细血管网的静水压更高，发病后升高也更迅速，导致深层视网膜血液灌注下降更明显，并引起局部一系列病变的发生。这一观点也得到其他学者的支持，可以解释RVO视网膜增厚为何先从外层视网膜开始、浅层视网膜因具有更高的灌注压及氧供应而更易被临床观察到。本研究的学者通过SSADA-OCT对RVO不同层次血管的观察比较，对深层毛细血管的变化提供了更加直观的证据。

研究发现RPD的病理改变与其在OCT上所呈现病灶有很好的对应关系（图2）。RPD形态多样，体积小时多位于RPE与椭圆体带之间，体积增大可突破外界膜发展至外核层，甚至穿入外丛状层和内核层，使得ONL变薄，推挤光感受器细胞从而严重影响其功能，根据其发展程度可分为3期（图3）。免疫荧光染色发现RPD中几乎没有drusen中常见的脂质成分，而主要为玻璃体结合蛋白的沉积，此外还有巨噬细胞/小胶质细胞、视锥细胞视蛋白等。通过RPD对光感受器细胞密度的影响，研究推断RPD对其附近的视网膜造成了挤压，其程度可通过对Muller细胞中神经胶质酸性蛋白（antieglial fibrillary acidic protein, GFAP）的表达进行测量。此外，RPD所在区域内的RPE也存在一定的改变，表现为细胞数量减少及功能减弱，这导致了光感受器细胞外节碎片的堆积，加重了光感受器细胞变性。（见图3）。

图2. RPD在OCT上所示病变部位与免疫荧光染色病灶有一定对应关系

图3. 不同阶段RPD病变范围，免疫荧光染色显示单核细胞标记物（蓝），光感受器细胞标记物（红），玻璃体结合蛋白（绿）；D 病灶局限于光感受器细胞下，stage 1；B RPD推挤光感受器细胞，向上突破外界膜，stage 2；C RPD突入ONL层，光感受细胞层变薄，单核细胞增多，stage 3

虽然是难得的人眼视网膜组织病理研究，但临床中多数RPD患者眼底同时存在drusen，而该病例并无drusen存在，因此不能排除研究结果与实际情况的误差，同时RPD与晚期AMD和GA之间的关联也需要进一步研究。

(正文所有图片均来自原文)

原文：

Greferath U, Guymer R H, Vessey K A, et al. Correlation of Histologic Features with In Vivo Imaging of Reticular Pseudodrusen[J]. Ophthalmology, 2016,123(6):1320-1331.

贺峰

短评：

由于wAMD对视力的严重影响以及抗VEGF治疗的面世，相关研究成为了近年来的热点方向。然而，临床中并非少见的地图样萎缩患者提醒我们，这方面的工作也不应该被忽视。本研究基于少见的人眼病理组织学方面，为RPD的病理机制提供了难得的珍贵证据，尽管还存在了例如病例数较少等可以理解的缺陷，我们依然期待更多类似的研究。

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