本文的受众是具有死磕精神的儿科医生和具有钻研精神的家长。本文的目标是看完后，你就是小专家。
导读：
哈哈，咱们直接进入话题，猩红热时，孩子们会出现发热、咽喉疼痛，全身出现大片大片红疹，粗糙的像牛皮纸一样的表现。
家长带孩子就诊后，医生往往会让孩子吃抗生素10天，并且会告知家长孩子可能会出现肾炎等问题，那老母亲的心就立即跳到嗓子眼了：
●我耽误孩子了吗？
●吃10天抗生素孩子受得了吗？
●那口服抗生素好，还是输液好呢？
●怎么才能不发展成肾炎呢？
今天咱们给您讲清楚了。
目录
1.猩红热是什么样子的？
2.所有猩红热都这么典型吗？
3.怎么确诊猩红热？
4.猩红热要和哪些疾病鉴别，以及处理思路
5.为什么猩红热冷天、热天都流行呢？
6.什么时候去医院？
7.怎么治疗呢？一定得用10天抗生素吗？
8.对阿莫西林过敏怎么办呢？
9.怎么预防肾炎等并发症呢？
10.治疗上还要注意什么呢？
11.需要隔离多久呢？
12.哥哥患病了，怎么避免传给弟弟妹妹呢？
13.没有患病，怎么预防感染呢？
1.猩红热是什么样子的？
猩红热，顾名思义，就是皮肤一片猩红，加上发热。确实疾病最典型的表现就是这样的，但是孩子生病不会像书上写的那么典型，并且在刚开始时没有皮肤表现。所以，咱们把疾病的整个过程都给大家说一下，做到早诊断、早治疗，避免肾炎等严重并发症。
在疾病刚开始，孩子们会出现发热和咽喉疼痛的表现。之所以这样，是因为该病是A组β溶血性链球菌感染导致的。
这个细菌是被孩子吸入体内的，当然先进入咽喉处，这里环境适应其生存，繁殖2-3天后，有能力侵袭咽喉部组织细胞了，就会导致咽喉肿胀、疼痛。同时，咱们的身体也不是吃素的啊，免疫系统为了减少体内的细菌，就通过发热限制他们的繁殖。
为什么体温高了，就不繁殖了呢？这道理还不懂吗，你发热的时候也不愿意运动吧，哈哈。
这时如果检查孩子的咽喉处，开始时能看到上颚处有红色点状出血疹，之后能看到咽部和软腭、扁桃体有白色斑片渗出，这种斑片容易擦掉，如下图所示：
上图左侧是软腭处的出血点，右图能看到白色分泌物
如果出现以上表现，但不会继续发展了，不出现皮疹，就不是猩红热，而是咽-扁桃体炎。
猩红热时，在发热、咽痛后的1-2天后，出现皮疹。皮疹从耳后、颈部开始出现，很快向下扩展，多数在1天左右，迅速波及躯干和上肢，之后出现到下肢。
因为该细菌能分泌红疹毒素，这种毒素能使得皮肤的毛细血管扩张，整个皮肤广泛的充血，所以，整个皮肤都是红红的。因为毛囊周围的淋巴细胞和单核细胞等炎症细胞的浸润，皮肤上还有凸起的颗粒。
这时表现就是整个皮肤都是红红的，上面有点状的红色皮疹，高出皮肤，摸着特别粗糙，就像牛皮纸似的，如下图圆圈内表现：
图片来源见水印
这个时候，用手按压能出现典型的贫血性皮肤划痕，意思是用手按压皮疹处皮肤时，这些红色会变白，因为把充盈的血液压到别的地方去了，出现数秒的褪色，如下图所示：
但是也有例外，有些部位按压就没有退热，比如皮肤皱褶处(腋窝、腹股沟、肘窝处)，这里的皮疹比较密集，压不走血液，就不褪色，这种密集的皮疹经常呈线状排列，称为帕氏线（是个姓帕的人命名的），如下图圆圈内所示，但大家注意一点，不是所有猩红热都有这个表现：
图片来源见水印
皮疹出现3-5天左右会变暗，并开始消退，按照出皮疹的顺序蜕皮，在皮肤上出现细小的鳞屑。为什么这样呢？其实这就是皮肤不想要这些不好的细胞了，从而皮肤最外面的表皮细胞角化过度，尽快让他们脱落，如下图黑色箭头所示：
图片来源见水印
另外，有些孩子会出现大片脱皮的表现，在手足处最重，如下图所示：
图片来源见水印
大家注意哦，在出现皮疹的时候，发热不会消失的，甚至还有加重的，但是在皮疹开始消退的时候，发热等症状开始消退，孩子也开始舒服起来，就像老话说的，发出来了，就好了，哈哈。
在皮疹出现前，如果注意舌头的话，开始时能看到舌苔增厚、灰白色，并且舌乳头开始红肿凸起，像草莓似的，被称为草莓舌。过个2-3天，灰白色的舌苔会脱落，形成红红的舌头上有舌乳头凸起的表现，这时称为杨梅舌。
2.所有猩红热都这么典型吗？
典型的猩红热就是上面咱们说的红红的牛皮纸样的皮疹，发热、咽喉红肿，扁桃体白色渗出，杨梅舌。
但是，如果每个孩子的病情都这么典型，就不需要医生了。随着这么多年的及时使用抗生素，卫生条件的增强，A组β溶血性链球菌毒力不如之前那么厉害了，现实中，这么典型的猩红热比较少了。
现在好多孩子没有典型的皮疹表现了，只有发热、咽痛等表现，只在面部、手足、身体皱褶处及躯干部位出现基底呈淡红小丘疹，例如下图所示。
图片来自：冯进云.儿童猩红热87例临床表现及皮疹特征
如果发现这样的表现，不能除外是猩红热，需要进一步检查确诊，因为皮疹不典型不代表疾病轻，皮疹的轻重和导致肾小球肾炎等并发症没有直接关系。
3.怎么确诊猩红热？
如果孩子是第2条里面讲的那么典型，直接诊断，但是，如果孩子皮疹不大典型，或者在疾病的早期，只看到咽喉红肿或者渗液时，但是感觉特别像A组β溶血性链球菌感染时，不能凭经验诊断。
因为其他细菌导致的咽喉炎症和猩红热早期咽喉炎差不多，即使是经验非常丰富的医生也可能会看走眼。这时需要通过检查咽喉的分泌物，进行该细菌的抗原检查和培养。
但是大家注意一点哦，也不要看到咽喉发红就考虑为猩红热，因为导致咽喉红肿的疾病太多了，基本上所有的呼吸道疾病都会侵袭咽喉，导致发红，如果不是咱们上面图片中的这么典型，没有渗液等，就不要进行这个检查，避免过度诊断。
一般情况下，我们会同时取两个咽拭子标本，就是用咽拭子（类似棉签）在孩子咽部蘸点分泌物，先进行咽喉分泌物进行抗原检测。这个大约30分钟就能出结果，非常快速，同时该检查的特异性非常高，大约95%左右。这个意思就是如果结果提示阳性，那就能明确该菌感染了，基本不可能是其它的病原。如果是阳性的，那就诊断为该菌感染了，开始进行抗生素治疗。
但是如果孩子症状非常像猩红热，但结果是阴性，这时还不能除外是该菌感染，因为这个抗原检查的灵敏度在80%-90%左右，明明是阳性，有时就是会查不出来。
这个时候，会把第二个标本送检，进行咽喉分泌物的培养，虽然检查耗时较长，需要3天左右，但是是最准确的，如果是阳性的，就开始治疗，如果阴性，考虑其他疾病。
那等检查结果的这段时间怎么办呢？用不用抗生素呢？如果不用的话，可能会耽误治疗，导致病情加重甚至出现心肌炎，肾炎等并发症；如果用上了，结果出来明确不是该菌感染，那又过度治疗了，怎么选呢？
这时我们建议再明确下诊断，就是对其它类似的疾病再排除下，如果都不是，那就是A组β溶血性链球菌感染了，就开始治疗了。
4.猩红热要和哪些疾病鉴别，以及处理思路
首先看早期咽喉炎的鉴别，目前在咽喉炎时，和该病表现最像的就是EB病毒感染导致咽喉炎症，也就是大家比较熟悉的传染性单核细胞增多症。EB病毒感染时，也会出现咽喉红肿，并且出现扁桃体处渗出，多呈现白色，有时还在上颚处出现出血点，这样就和A组β溶血性链球菌导致的咽喉炎一样了，基本没法区分，如下图所示。
这时可以进行血常规检查，在EB病毒感染时，因为是病毒感染，血常规里面可见淋巴细胞增多表现，绝对值计数大于4500/微升，或者淋巴细胞比例大于50%，异性淋巴细胞总数超过淋巴细胞总数的10%。
如果血常规没有以上的表现，而是出现细菌感染的表现，比如白细胞总数增加，中性粒细胞比例在80%以上，C反应蛋白升高，那就按照猩红热治疗，边治疗边等培养结果。
如果培养结果出来时阳性的，那就继续严格按照猩红热疗程治疗，如果结果提示是阴性的，可以继续明确是否是其他细菌感染，根据孩子使用抗生素后表现和检查结果，决定是否需要更换或停用抗生素。
但是如果血常规结果是EB病毒感染的表现，那就不用抗生素治疗了，继续等培养结果，同时继续完善EB病毒的检查，比如完善血液抗体或者直接检测EB病毒的DNA明确诊断。
说完咽喉炎，该说皮疹相似的了。风疹、麻疹的皮疹表现和猩红热比较像，下面讲讲如何鉴别。
风疹的表现是全身急性发作的斑丘疹，从面部向下扩展到躯干和四肢，1天左右遍及全身，皮疹为针尖大小粉色斑丘疹，如下图所示：
图片来源见水印
风疹时，也会在上颚出现出血点，叫做Forchheimer斑，如下图所示，这会增加鉴别诊断的难度：
但从整体上讲，风疹时，孩子皮疹出现的快，基本开始发热后，就会出疹子，和猩红热3天才出皮疹不一样，同时，风疹的皮疹没有猩红热那么红，皮疹之间的皮肤充血也没有猩红热那么明显，并且扁桃体上基本不会有白色渗出。
另外，因为风疹是风疹病毒感染导致的，血常规检查，风疹时是比较典型的病毒血象，白细胞总数会降低，淋巴细胞比例增高，从这些点可以鉴别下。
麻疹和猩红热表现也差不多，并且也是在发热后3天左右出疹子，皮疹也会蜕皮，有些难鉴别。
麻疹早期，会出现猩红热样皮疹，如下图所示：
图片来源见水印
但是随着皮疹发展，当皮疹变得典型时，这和猩红热差别会大起来，如下图所示，能看到皮疹是一片片的，并且皮疹间的皮疹不怎么红。
图片来源见水印
另外，有时麻疹也能看到上颚处有粘膜疹，如下图所示，和A组β溶血性链球菌感染导致的咽炎差不多。
图片来源见水印
但是麻疹时更典型的是麻疹黏膜斑，表现是颊黏膜上，细盐粒样，灰白色斑点隆起，这种黏膜斑被描述为“红底上的盐粒”，如下图所示，基本上如果发现这种斑，就是麻疹了，不会是其他疾病。
如果排除了上面的这些疾病，那就考虑是猩红热了，按照猩红热进行治疗，但是这种鉴别诊断需要医生进行，不建议家长自行诊治。
能和这3个疾病鉴别开，就足够了，别的可能性不大。
5.为什么猩红热冷天、热天都流行呢？
猩红热在冬春季节和夏季都是流行季节，是不是很意外呢，竟然冷天和热天都流行？
春夏流行是因为A组β溶血性链球菌最适的繁殖温度是10-25摄氏度，所以，在天气转暖时，春夏季节细菌增多。同时在这个时间，外出游玩、集体活动会增多，导致患病的孩子会增多，形成流行季。
那冬季为什么也会流行呢？因为在天气冷的冬季出现流行是因为温度较低的时候，人们通常会将门窗关上，室内空气不流通，室内病原浓度大，容易感染，尤其是在校学生。
另外，冬季时，室内和外界温差大，这样气温的突然变化会导致呼吸道上皮细胞防御效果降低，容易导致病原体进入身体导致生病。
6.什么时候去医院？
什么时候需要带孩子去医院呢？之前文章会告诉大家，如果孩子只有发热，但精神状态挺好的，不建议立即就诊，因为孩子症状不明显，到医院医生查体、查血也不能明确是什么原因导致的，白去一趟。
但是如果孩子在发热时，会自己说咽喉疼，或者不说咽喉痛，但是拒绝吃东西，或者精神状态一般，或者皮肤上出现皮疹了（当然，热退疹出是幼儿急疹，不用就诊的），就需要就诊了。
因为对于猩红热，或者链球菌导致的咽峡炎，都是需要抗生素治疗的，在发病2天内用药效果最好。并且及早治疗，能让孩子尽快舒服，很快杀灭病原、减少传播，减轻疾病程度，避免导致咽喉周围脓肿、心肌炎、肾小球肾炎、风湿热等严重并发症。
7.怎么治疗呢？一定得用10天抗生素吗？
其实这个病只要诊断明确了，那治疗起来很简单，抗生素用对就基本解决了。
对于该病，之前推荐的是静脉使用青霉素，但目前推荐口服就行了，首选口服青霉素V，价格便宜、效果也好。但是有个问题是，目前国内市面上这个药很少，同时因为味道特别不好吃，又加上阿莫西林的肠道吸收率高，所以基本都是用阿莫西林（属于青霉素类的）当首选药物了。目前没有发现该菌对这类药物有耐药性，所以，效果非常好，只要用上了，包好。
口服阿莫西林时，建议按照每公斤50mg使用，最大量是1g，一天一次，使用10天。这个一定要按照医嘱使用，大部分用上2-3天，孩子症状就逐渐减轻了，但这时不要停药，不能减少天数，因为用药不够可能导致细菌扩散，继发肾炎、心肌炎和风湿热。
国内说明书上会写按照每日3次使用，所以，如果医生让你给孩子分成3次使用，也可以，只要总量足够就行，国内的研究发现这样使用也能完全治愈猩红热。
8.对阿莫西林过敏怎么办呢？
如果不是严重过敏，不是那种用上就呼吸困难那个类型的，可以使用头孢类药物（该药和阿莫西林都是β内酰胺类的，有一定可能是交叉过敏的），比如头孢呋辛、头孢泊肟等，使用5日即可。
但是如果是对阿莫西林严重过敏，或者对头孢类药物同时也过敏，那就使用阿奇霉素吧，疗程也是使用5日即可。
那为什么这些药物用时短，却不是首选呢？主要是部分细菌对这些药物有耐药性，可能吃了后，好不了。
9.怎么预防肾炎等并发症呢？
家长们可能会非常害怕导致并发症，就怕出现肾小球肾炎、心肌炎等问题。其实大家完全不用担心，目前国内好多流行病调查显示，近年来，只要治疗上，国内猩红热并发症极少。
根据北京的调查，2011年5月-2013年12月期间共7298例猩红热病例，仅8例病例出现并发症，包括中耳炎(2例)、鼻窦炎(1例)、肺炎(2例)、心肌炎(3例)，未发现急性肾小球肾炎、淋巴结炎、风湿性关节炎等其他并发症。并且我翻看了国家的疫情报告，整个2017和2018年都没有猩红热死亡病例。
所以，目前只要是用够疗程，基本没有导致肾小球肾炎等问题的，这可能和抗生素对该菌杀灭效果特别好，及早使用很容易杀灭细菌，并且目前细菌毒力普遍不强有关。
所以，家长们不用担心啦！只要治疗有效，使用上抗生素后孩子症状减轻，那治疗10天后，孩子没有症状了，就认为治愈了，不用复查体内是否还有细菌残留，因为这个菌是人体的自然寄生菌，最后即使在呼吸道暂留一点点，只要不致病，就没有任何问题。
10.治疗上还要注意什么呢？
在治疗时，也不是说用上抗生素就万事大吉了，因为抗生素只能消灭细菌，不能立即退热、让孩子舒服，所以，对症治疗不能省。比如：
●孩子发热时，还是要使用退热药；
●孩子咽喉痛不愿意吃硬东西，就吃点软的、流质食物；
●咽喉疼的厉害时候，可以在饭前10-20分钟用些带有利多卡因的漱口水或者喷剂，这样咽喉局部麻醉了，就不疼了，就能吃东西了。
●关于皮疹，不需要特殊处理，一切照常，可以洗澡，也可以见风，出现蜕皮后，可以用些保湿霜涂抹，让皮肤水润水润的就够了。
11.需要隔离多久呢？
因为猩红热是乙类法定传染性疾病，所以确诊后，需要上报给国家疾病控制中心，并需要在家隔离治疗，不能上学、不能出去传染别的孩子。哈哈，大家注意啊，上报只是国家要统计一下，不会抓你孩子关起来的，所以，不要和上报的医生打架。
国外有些指南认为，只要用上抗生素1天后，基本就不传染了，就可以去上学了。咱们国家规定，孩子用上抗生素后，至少1周才能复课，有些地区会要求有咽拭子链球菌阴性结果才行。
所以，既然在咱们国家，肯定是要按照自己的规定来的。
12.哥哥患病了，怎么避免传给弟弟妹妹呢？
那孩子隔离在家里面，会不会传染给弟弟妹妹呢？其实也不要担心了，因为上面治疗中，咱们也说了，用上1天抗生素后，就不要怕孩子传染给家里别的孩子了，正常的玩耍是没有问题的，家长放松就行。
同时，当孩子诊断明确时，家长多会做好防护。比如减少孩子之间的接触，让生病的孩子带上口罩，咳嗽时用胳膊挡住，避免咳嗽时飞沫进入别的孩子呼吸道，反而不容易传染给其他孩子。我们就怕孩子症状不明显，不知道是猩红热，不用药、不注意防护，这时反而容易传染。
在家里，健康的孩子去玩或者摸生病孩子的物品、玩具很少导致传染，并且病人皮肤的脱屑也没有传染性，同时该菌的外界生存能力不强，只要不对着健康孩子咳嗽、打喷嚏，问题就不是很大，所以，一般的防护措施就足够了。
但是，如果你能做到孩子们不接触，那更保险！
13.没有患病，怎么预防感染呢？
首先得给大家说，这个细菌具有普遍的易感性，就是大人小孩都可能患病。
其次，患病后，虽然能产生抗体，但抗体只保护这一型的，对其他型的没保护作用，过段时间还可能感染其他型的，再次患病哦。根据细菌细胞壁粘膜多糖的不同，A组β溶血性链球菌能分为20多个血清型，所以大家都得注意防护。
那有没有更应该防护的人群呢？有，那就是孩子，特别是3岁-9岁的孩子，他们在上幼儿园或者小学，彼此接触亲密，容易感染。
建议大家要做到下面几点：
●不要在疾病流行季节去人群拥挤的地方玩耍，保不齐就有病人或者细菌携带者在里面，但是上学除外；
●不要接触已经患病的小朋友，发现别的孩子有皮疹的话，建议避开；
●保持室内湿度在50-60%，每日通风2次（早晚各30分钟），从而降低室内病原密度；
●全家做好洗手工作，家长回家后，洗脸、洗手后再接触小朋友，使用7步洗手法。
另外有些家长会咨询是否有疫苗可以使用，目前美国正在进行疫苗的临床试验，还没有上市，所以，做好防护还是最重要的。
最后，希望小朋友们都不感染这个病原，健健康康哦。
参考文献：
[1].Group A streptococcal tonsillopharyngitis in children and adolescents: Clinical features and diagnosis.UPTODATE.2018.
[2].Treatment and prevention of streptococcal pharyngitis.UPTODATE.2018.
[3].Complications of streptococcal tonsillopharyngitis.UPTODATE.2018.
[4].Nelson Textbook of Pediatrics 19th.
[5].苏健婷.北京市2007—2016年猩红热流行病学特征分析.2018.
[6].冯进云.儿童猩红热87例临床表现及皮疹特征.2012.
[7].AAP.Red Book.2018.