在呼吸系统疾病急诊中，支气管哮喘发作时与急性左心衰和急性肺水肿等引起的症状很似，在临床诊断中必须要鉴别。本文就来详细介绍支气管哮喘的诊断与治疗相关知识。

什么是支气管哮喘

支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性增加，常伴广泛多变的可逆性呼气气流受限，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，强度随时间变化。多在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性缩窄和气道重塑。

哮喘发病率在世界范围内呈上升趋势。据统计，全球患病率为1%-18%，共约3亿人患有哮喘，每年约有25万人死于哮喘。

病因及发病机制

目前认为哮喘的发生受宿主因素和环境因素双重影响。

（一）宿主因素

1、遗传因素

个体过敏体质及外界环境的影响是发病的危险因素。哮喘与多基因遗传有关，哮喘患者亲属患病率高于群体患病率，并且亲缘关系越近，患病率越高；患者病情越严重，其亲属患病率也越高。

2、特应性（atopy）

特应性患者气道嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞升高明显，非特应性患者与中性粒细胞升高有关。

3、气道高反应性

气道高反应性是指气道对正常不引起或仅引起轻度应答反应的刺激物出现过度的气道收缩反应，气道炎症是导致气道高反应性最重要的机制。

4、性别和种族

早期研究发现，儿童中黑种人较白种人患哮喘风险高；男性多为早期发作型，女性多为晚期发作型。

5、肥胖

体重超重、惯于久坐、活动少、长时间逗留在室内，增加个体暴露于家中过敏原的危险性。

（二）环境因素

1、变应原

（1）室内外变应原： 尘螨是最常见、危害最大的室内变应原，是哮喘在世界范围内的重要发病原因，尘螨存在于皮毛、唾液、尿液与粪便等分泌物里。真菌亦是存在于室内空气中的变应原之一，特别是在阴暗、潮湿以及通风不良的地方。常见的室外变应原：花粉与草粉是最常见的引起哮喘发作的室外变应原，其他如动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物。

（2）职业性变应原： 常见的变应原有谷物粉、面粉、木材、饲料、茶、咖啡豆、家蚕、鸽子、蘑菇、抗生素（青霉素、头孢霉素）、松香、活性染料、过硫酸盐、乙二胺等。

（3）药物、食物及添加剂： 阿司匹林、普奈洛尔（心得安）和一些非皮质激素类抗炎药是药物所致哮喘的主要变应原。此外，鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等食物亦可诱发哮喘。

2、促发因素

常见空气污染、吸烟、呼吸道感染，如细菌、病毒、原虫、寄生虫等感染、妊娠以及剧烈运动、气候转变；多种非特异性刺激如：吸入冷空气、蒸馏水雾滴等都可诱发哮喘发作。此外，精神因素亦可诱发哮喘。

临床症状与表现

发作前常有鼻塞、喷嚏和眼痒等先兆症状。

发作时伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性咳嗽、胸闷。严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，发作严重重时可短时间内即出现严重呼吸困难和低氧血症。

哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张剂缓解或自行缓解（大部分需要积极处理）。某些患者在缓解数小时后可再次发作。

有的青少年患者则以运动时出现胸闷、咳嗽及呼吸困难为唯一的临床表现（运动性哮喘）。有时咳嗽是唯一的症状（咳嗽变异型哮喘）。夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。

严重重发作时可出现呼吸音低下，哮鸣音消失，临床上称为“静止肺”。预示着病情危重，随时会出现呼吸骤停。

相关检查

1、查体

发作期胸部呈过度充气状态，胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气音延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、发绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。缓解期可无异常体征。

2、实验室和其他检查

（1）血液常规检查：部分患者发作时可有嗜酸性粒细胞增高，但多数不明显，如并发感染可有白细胞数增高，分类嗜中性粒细胞比例增高。

（2）痰液检查涂片：可见较多嗜酸性粒细胞，如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌的诊断及指导治疗。

（3）肺功能检查： 缓解期肺通气功能多数在正常范围。在哮喘发作时，由于呼气流速受限，呼气流速指标均显著下降，表现为第一秒用力呼气量（FEV1），一秒率（FEV1/FVC%）（1秒钟用力呼气量占用力肺活量比值）、最大呼气中期流速（MMER）、呼出50%与75%肺活量时的最大呼气流量（MEF50%与MEF75%）以及呼气峰值流量（PEFR）、以及最高呼气流量（PEF）均减少。肺容量指标可有用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。经过治疗后可逐渐恢复。病变迁延、反复发作者，其通气功能可逐渐下降。

（4）血气分析： 哮喘严重发作时由于气道阻塞且通气分布不均，通气/血流比值失衡，可致肺泡 - 动脉血氧分压差（A-aDO2）增大；可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘，病情进一步发展，气道阻塞严重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。

（5）胸部X线检查： 早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。

（6）特异性过敏原的检测： 哮喘患者大多伴有过敏体质，对众多的变应原和刺激物敏感。测定变应性指标结合病史有助于对患者的病因诊断和脱离致敏因素的接触。但应防止发生过敏反应。

（7）其他： 可以酌情做皮肤过敏原测试、吸入过敏原测试、体外可检测患者的特异性IgE等。

哮喘的诊断

对于有典型症状和体征的患者，除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽后，可作出临床诊断；对不典型病例，应作支气管舒张或激发试验，阳性者可确诊。

（一）诊断标准

1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3、上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

5、临床表现不典型者，应至少具备以下一项阳性：

（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；

（2）支气管舒张试验阳性： 第 1 秒用力呼气容积（FEV 1）增加≥12%，且 FEVI 增加绝对值≥200ml；

（3）最大呼气流量（ PEF ）日内变异率≥20 ％。

符合 1 一 4 条或 4 、 5 条者，可以诊断为支气管哮喘。

（二）分期

根据临床表现可分为急性发作期、非急性发作期。

哮喘急性发作期是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。

非急性发作期亦称慢性持续期，大部分哮喘患者在相当长的时间内会有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等），肺通气功能下降。

（三）分级

哮喘的分级根据急性发作和非急性发作期，病情严重程度的分级

主要指非急性发作期患者，用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，见下表。

鉴别诊断

1、上气道肿瘤、喉水肿和声带功能障碍

这些疾病可出现喘息，但主要表现为吸气性呼吸困难，肺功能测定流量-容积曲线可见吸气相流速减低。纤维喉镜或支气管镜检查可明确诊断。

2、气管、主支气管肺癌

由于癌肿压迫或侵犯气管或主支气管，使上呼吸道管腔狭窄或不完全阻塞，出现咳嗽或喘息，甚至伴哮鸣音。但患者通常无哮喘发作史，咯痰可带血，喘息症状多呈吸 气性呼吸困难，或哮鸣音为局限性，平喘药物治疗无效。只要考虑到本病，进一步做胸部X线检查、CT、痰细胞学及纤维支气管镜检查就不难鉴别。

3、急性左心衰竭引起的喘息样呼吸困难

多见于老年人。原因有：高血压、冠状动脉硬化、二尖瓣狭窄或慢性肾炎等，发作以夜间阵发性多见。症状为胸闷，呼吸急促而困难，有咳嗽及哮鸣音，严重者有发绀，面色灰暗，冷汗，精神紧张而恐惧，与哮喘急性发作相似。患者除有哮鸣音外，常咯大量稀薄水样或泡沫状痰或可能为粉红色泡沫痰，并有典型的肺底湿啰音，心脏向左扩大，心瓣膜杂音，心音可不规律甚至有奔马律。胸部X线示心影可能扩大，二尖瓣狭窄的患者，左心耳经常扩大。肺部有肺水肿征象，血管阴影模糊。由于肺水肿，叶间隔变阔，叶间隔线可下移至基底肺叶，对鉴别有帮助。

4、变态反应性肺浸润

这是一组肺嗜酸细胞浸润的疾病，包括单纯性嗜酸细胞性肺炎、迁延性嗜酸细胞肺炎、哮喘性嗜酸细胞肺炎、热带性肺嗜酸细胞增多症及肺坏死性血管炎等病都可列入 本组疾病，它们都可能有哮喘症状，特别是哮喘性嗜酸细胞性肺炎尤为明显。该病可见于任何年龄，大多数与下呼吸道细菌感染有关。患者对曲霉菌呈过敏状态，故又名过敏性支气管肺曲菌病。患者常有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或反复再发。肺组织活检有助于鉴别。

5、慢性阻塞性肺疾病

多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史，有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音。但临床上严格将慢性阻塞性肺疾病与哮喘区分有时十分困难，用支气管舒张剂、口服或吸入激素作治疗性诊断可能有所帮助，有时两者可同时存在。

哮喘的治疗

目前尚无特效的治疗办法，但坚持长期规范化治疗可使哮喘症状得到良好控制，减少复发甚至不再发作。

1、治疗目标

（1）完全控制症状；

（2）预防疾病发作或病情加剧；

（3）肺功能接近个体最佳值；

（4）活动能力正常；

（5）提高自我认识和处理急性加重的能力，减少急诊或住院几率；

（6）避免药物的不良反应；

（7）防止不可逆性气道阻塞；

（8）预防哮喘引起死亡。

2、哮喘防治基本临床策略

（1）长期抗炎治疗是基础的治疗，首选吸入激素。常用吸入药物有倍氯米松（beclomethasone，BDP）、布地奈德（budesonide）、氟替卡松（fluticasone）、莫米松（momethasone）等，后二者生物活性更强，作用更持久。通常需规律吸入一周以上方能生效。

（2）应急缓解症状的首选药物是吸入β2激动剂。β2激动剂主要通过激动呼吸道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷酸腺苷（cAMP）含量增加，游离Ca减少，从而松弛支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作的首选药物。

（3）规律吸入激素后病情控制不理想者，宜加用吸入长效β2激动剂，或缓释茶碱，或白三烯调节剂（联合用药）；亦可考虑增加吸入激素量。

（4）重症哮喘患者，经过上述治疗仍长期反复发作时，可考虑做强化治疗。即按照严重哮喘发作处理，给予大剂量激素等治疗，待症状完全控制、肺功能恢复最佳水平和PEF波动率正常后2至4天后，逐渐减少激素用量。部分患者经过强化治疗阶段后病情控制理想。

3、综合治疗的治疗措施

（1）消除病因和诱发原因。

（2）防治合并存在的疾病，如：过敏性鼻炎，反流性食管炎等。

（3）免疫调节治疗。

（4）经常检查吸入药物使用是否正确和对医嘱的依从性。

哮喘的预后情况

哮喘的转归和预后因人而异，与正确的治疗方案关系密切。儿童哮喘通过积极而规范的治疗，临床控制率可达95%。轻症容易恢复，病情重，气道反应性增高明显，或伴有其他过敏性疾病不易控制。若长期发作而并发慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺源性心脏病者，预后不良。

哮喘的教育和管理

哮喘患者的教育与管理是提高疗效、减少复发、提高患者生活质量的重要措施，医生应为每位初诊哮喘患者制定防治计划，使患者了解或掌握以下内容：

1、相信通过长期、适当、充分的治疗，完全可以有效地控制哮喘发作；

2、了解哮喘的激发因素，结合每个人具体情况，找出各自的促激发因素，以及避免诱因的方法；

3、简单了解哮喘的本质及发病机制；

4、熟悉哮喘发作的先兆表现及相应的处理办法；

5、学会在家中自行监测病情变化，并进行评定，重点掌握峰流速仪的使用方法，有条件的可记录哮喘日记；

6、学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理办法；

7、了解常用平喘药物的作用、正确用量、用法及不良反应；

8、掌握不同吸入装置的正确用法；

9、知道什么情况下应去医院就诊；

10、与医生共同制定出防止哮喘复发，保持长期稳定的方案。

就诊指南

首诊科室：呼吸内科；在二甲及以下医院，就诊科室：内科或全科

如果患者因呼吸衰竭、休克、肺性脑病、呼吸骤停等危急情况，可到急诊科。

总结：随着经济高速发展和工业化进程，以及人们生活方式的改变，我国支气管哮喘的患病率正呈上升趋势，成为严重危害人们健康的重要慢性气疾病之一，规范化的诊治、加强哮喘的教育和管理，可有效地减少患者发作，提高生活质量。

特别提示：以上内容整理自《实用内科学》和《支气管哮喘防治指南》，不做临床医疗应用，仅用于科普学习，如果患有相关疾病，请到医院找专业医生诊治。

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