（共十四个问题）

一、您脸上是否会不明原因的出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状：

A． 从来不会； B． 偶尔会， 少于每年 3 次； C． 经常会， 每年 3 －6 次； D． 非常频繁，大于每年 6 次。

二、环境温度变化或空调房时或刮风时，面部出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状：

A． 从来不会; B． 偶尔会， 很快会恢复正常; C． 经常会， 症状不严重; D． 每次都会，症状较严重。

三、在污染严重的环境里( 如粉尘严重的房间、沙尘暴的季节、雾霾严重的户外) ，面部出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

A． 从来不会; B． 偶尔会， 很快会恢复正常; C． 经常会， 症状不严重; D． 每次都会，症状较严重。

四、季节变化时，面部是否会出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状：

A． 从来不会; B． 偶尔会， 很快会恢复正常; C． 经常会， 症状不严重; D． 每次都会，症状较严重。

五、运动、情绪激动、紧张时，面部是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

A． 很少; B． 偶尔，但很快就消退了; C． 经常会， 症状不严重; D． 每次都会，症状较严重。

六、吃辛辣、热烫、饮酒或其他刺激性的食物时面部是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

A． 从来不会; B． 偶尔会， 很快会恢复正常; C． 经常会， 症状不严重; D． 每次都会，症状较严重。

七、对着镜子仔细看，面部:

A． 没有红血丝; B． 有轻微红血丝，少于面颊 1 /4; C． 有较多红血丝，约占面颊 1/4 －1/2; D． 有大量红血丝，大于面颊的 1/2。

八、您曾因为使用某种化妆品( 如: 洁面产品、保湿霜、美白霜、防晒霜、彩妆、洗发或者护发产品等) 出现面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

A． 从不; B． 偶尔，症状不明显; C． 经常会， 症状不严重; D． 每次都会，症状较严重。

九、月经周期变化会引起面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状( 男性选 A) :

A． 从不; B． 偶尔，症状不明显; C． 经常会， 症状不严重; D． 每次都会，症状较严重。

十、剃须后出现面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

A． 从不; B． 偶尔，症状不明显; C． 经常会， 症状不严重; D． 每次都会，症状较严重。

十一、佩戴金属饰品( 如项链、耳环、戒指、眼镜、皮带、手表等) 部位是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

A． 从不; B． 偶尔; C． 经常会; D． 每次都会。

十二、有无过敏性疾病史( 例如: 哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等)

A． 无; B． 有。

十三、父母或亲兄弟姊妹是否患有过敏性疾病( 例如: 哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等)

A． 无; B． 有。

十四、面部现在是否患有痤疮、玫瑰痤疮、面部皮炎或脂溢性皮炎等皮肤病

A． 无; B． 有。

评分：A 1分、B 2分、C 3分 、D 4分。

过敏史、家族过敏史及面部现患疾病史条目的选项属于“有”或“无”，设定“否”为 1 分，“是”为 2 分。得分12 ～ 17 为耐受型，18 ～ 23 分为轻度敏感、24 ～ 32 分为中度敏感、33 ～ 42 分重度敏感。