案例
患者男，15岁，鞘膜积液入院。患者家属持住院证到护士站，这是本日入院的第五位病人，当时办公护士正在处理医嘱，给各护士分派任务。接到患者的住院证后，办公室护士把住院证放在办公桌上，分排责任护士小A引领患者到22床，科室环境交代完毕，护士小A通知管床医生查体，管床医生检查完毕下达医嘱，发现信息系统还没有录入该患者的信息，就自己录入了入院信息。管床医生查体发现患者有包茎，没看住院证就将入院信息诊断一栏录成包茎。随之术前谈话，术前知情同意各种签字，术前准备一切就绪，入院第二日为患者做了包皮切除术。入院第三天患者家属找到管床医生，这才知道因为鞘膜积液入院的患者同样的有包皮过长，医院把包皮给切了。患者家属提出了质疑，主任、主管医生和患者沟通，又给患者做了鞘膜积液手术，医务科了解到此事后做了处理，处罚了当事医生和主任，患者手术的费用由医院承担，这才平息了一场风波。
至始至终，科室护士长没有上报这件事，护理部主任也不得知，事后医务科领导和分管护理的院长谈及此事，护理部主任这才知道。事情已经处理完毕，护士有没有错误呢？
患者入院流程是这样的
一、患者入院，持住院证到护士站，办公室护士负责接待患者，录入患者信息并将患者住院证护士站留存。
二、办公室护士通知责任护士给患者铺床，责任护士进行查体评估。
三、责任护士通知管床医生查体。
四、管床医生查体，做术前谈话，患者家属签知情同意书并表示配合治疗。
五、责任护士给患者做术前准备及术前指导，告知如何配合及注意事项。
实际上是这样进行的
一、患者入院后，办公护士忙碌，本应办公室护士录入的患者信息没有录入，管床医生查体后见信息系统没有该患者的是信息后自己录入，给患者查体不仔细，将同样有包皮过长的因为鞘膜积液来就诊的患者信息录错。
二、责任护士评估患者流于形式：责任护士给患者介绍了医院环境，却没有对患者进行查体，如果责任护士给患者进行护理查体及评估，或许可以避免此次错误发生。
三、办公室护士交待不全面：办公室护士交待责任护士引领患者到床位，却没有交代给责任护士患者的诊断及其他信息，责任护士也没有询问。
四、护士长对新入患者心中没数：如果护士长了解到科室入院一位鞘膜积液患者，见到医嘱后及时给予医生护士提醒，或许能够杜绝此事发生。
五、见到进行包皮手术的医嘱后，如果办公护士看一眼住院证，或许还可以避免此类错误的发生。如果管床医生录入信息时到护士站来拿住院证看着住院证录入也可以避免错误发生。
六、管床医生查体不仔细：管床医生询问病史不清晰，查体不仔细，查出包皮，就没有再进行深入的查体。
七、患者方面：这也是一直疑问的环节，领着孩子看鞘膜积液，医生给你孩子做包皮切除的手术，之前的术前告知、知情同意书，你怎么就签了呢？
改进
医务科、护理部共同发文，要求医生护士这样做：
一、患者持住院证入院，护士录入信息，将住院证交给管床医生。（之前一直在护士站保存）。
二、责任护士必须按照要求对病人进行入院查体及评估。
三、管床医生询问、查体一定要仔细，一定要按照病历书写要求对患者进行全面的检查。
四、科室护士长、主任对本科的新入患者一定要心中有数，便于检查和指导工作。