WHO在2019年第十届国际艾滋病大会上发布了HIV感染者抗病毒治疗方案的最新调整建议。

该方案的主要调整建议为：

1）一线治疗首选方案中使用DTG（强烈推荐）

2）一线治疗替代方案中使用400mg的EFV（强烈推荐）

3）二线治疗首选方案中使用DTG（一线治疗方案中未使用过DTG，有限制的推荐）

4）二线治疗首选方案中使用PIs（一线治疗方案中使用过DTG，强烈推荐）

注：DTG：dolutegravir；EFV：依非韦伦；PIs：利托那韦增强蛋白酶抑制剂

方案调整的循证医学证据

一、DTG，更低的耐药风险和副作用

2019年最新的系统评价再次证实，一线治疗方案中DTG联合两种核苷酸逆转录酶抑制剂，具有更高的病毒抑制率、更低的耐药性风险和良好的药物安全性。

最初在博茨瓦纳的研究结果显示，怀孕时使用DTG的426名妇女所生的婴儿中，有4例神经管缺陷（导致脊柱裂等问题的大脑和脊髓天生缺陷），发病率为0.94%。

随后博茨瓦纳微生物中心和美国CDC扩大了研究数据，将出生监测点覆盖率从72%扩大到了92%，研究发现孕妇服用DTG仅有1例神经管缺陷，发病率为0.66%。

到目前为止，虽然有报道服用DTG的人群中胎儿神经管损伤的风险，但绝对风险相对较低，加权风险为0.36%，但是由于DTG高效的病毒抑制率和良好的安全性，所以2019年在艾滋病指南一线治疗方案中推荐DTG作为首选。

同时，WHO认为使用DTG时应该向生育期妇女提供更多的利益和风险信息。

二、EFV，600mg替换为400mg

一线治疗方案中使用400mg替代600mg的EFV有诸多优势，比如感染者对400mg的EFV耐受性更好，治疗中止相关不良事件以及严重不良事件的风险性更低，而且400mg的药丸尺寸更小，药物经济学更具优势。

ENCORE1研究组织了一个随机双盲的大样本对照实验，旨在评价EFV的减量方案的可行性，该研究纳入了13个国家38个临床中心，共636名既往未接受过抗病毒治疗的HIV感染者，历时96周，主要终点为病毒载量是否低于检测水平，次要终点为评估EFV相关不良反应比例。

研究发现，400mg的EFV组有90%达到病毒载量低于检测水平，600mg组有90.6%病毒载量低于检测水平，二者差别并没有统计学意义。且400mg的EFV治疗组中，患者出现EFV相关的不良反应的比例仅为38%，低于600mg EFV组的48%。

因此，400mg的EFV的病毒抑制数据与600mg的类似，且不良反应更低。

三、二线治疗方案中DTG和PIs的对比

最新的研究证据表明，对一线治疗失败且非DTG方案的人群，在二线中使用DTG比蛋白酶抑制剂（PIs）更安全有效。

首次前瞻性研究比较了含DTG和PIs二线治疗方案的疗效和安全性的差异，48周结果显示，对于应用一线治疗失败的患者（非首次使用DTG），DTG联合两种核苷类的逆转录酶抑制剂病毒学疗效显著优于PIs，并且表现出了更好的安全性。

结合DTG的其他优点，比如降低成本、减少药物相互作用等，DTG被推荐为在一线未使用过DTG方案的成人、青少年、儿童的二线首选抗逆转录病毒（ARV）药物。

联合国艾滋病规划署在2014年提出“3个90%”的防治目标，即到2020年，90%艾滋病感染者经过诊断发现并知晓自身感染状况、90%符合治疗条件的感染者接受抗病毒治疗、90%接受治疗者体内病毒得到控制。

据联合国艾滋病规划署《全球艾滋病最新情况》中的报告，2018年，约79％艾滋病病毒感染者知晓自身感染状况，78％知晓自身感染的人群正在接受治疗，86％的正在接受治疗的感染者病毒得到抑制。

可以看到，距离联合国艾滋病规划署的“3个90%”仍存在一定的差距。

不过随着新药物的研发的成功，更高的耐药屏障，更低的副作用，更便捷的服药方式等创新药物持续为HIV感染者带来福音，比如，抗病毒领域的著名公司吉利德研发的捷扶康和达可挥成功在我国获批上市。

与此同时，WHO指南的更新，将具有高耐药屏障、快速抑制病毒、药物间相互作用少等特点的药物作为艾滋病治疗和预防的一线首选，会让感染人群和高危人群活动更长久的获益。

相信在不久的将来，我们有决心达到联合国规划署“3个90%”的目标，让艾滋病可防可控。

参考文献：

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/325892/WHO-CDS-HIV-19.15-eng.pdf?ua=1

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/276495/WHO-CDS-HIV-18.29-eng.pdf?ua=1