患者男，21岁。因寒战、呼吸急促、咯血和全身皮疹至急诊就诊。
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患者入院前3天出现咳嗽咳痰，严重咽喉痛和发热。极度疲倦、全身出汗和咳嗽伴胸痛。入院前1天，患者颈部、手心和足背表面出现非瘙痒性皮疹，痰中带血。
患者无明显病史和家族史，也没有与病人接触。最近的唯一旅行是前往美国东北部树林参加户外音乐会，最近没有接触鸟类和到访洞穴。他是单身，一人居住。每周饮用4杯酒精饮料，偶尔吸食大麻和电子烟。
否认出现畏光、鼻出血、耳痛、鼻塞、腹痛、恶心、呕吐、腹泻或排尿困难。
体格检查
患者体温为39.4℃；BP，144/75 mmHg；HR，120 次/min；室内空气下氧饱和度95%。瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，结膜正常。咽红无渗出物，无口腔并发症，黏膜干燥。双侧颈部淋巴结肿大，双侧肺部听诊清晰，无喘息、啰音及干啰音。
患者心率增快，心律正常，无杂音。腹部无压痛、无膨隆、肠鸣音正常、无肝脾肿大。膀胱不膨隆，肋脊无压痛。所有关节活动自如，无肿胀、压痛或水肿。无局灶性神经功能缺失或脑膜征。颈部、肘部、肘前窝可见数个红色斑疹，在背部聚集成大片（图1）。两侧双手及足背部隆起1mm的红斑丘疹。
图1 A，胸部外侧和腋窝周围出现皮疹。B，背部出现皮疹。
诊断
WBC计数为14.75 × 103/μL（中性粒细胞76%，淋巴细胞14%，单核细胞9%，未成熟粒细胞0.3%，嗜酸性粒细胞0%，嗜碱性粒细胞0%），血红蛋白水平为14.2 g/dL，血小板为227×103/μL。除BUN水平为8 mg/dL外，基础代谢检查无明显异常。尿检分析酮体水平为20 mg/dL。
PCR检测显示腺病毒、冠状病毒、人偏肺病毒、鼻病毒/肠道病毒、甲型/乙型流感病毒、副流感病毒1-4、呼吸道合胞病毒、百日咳杆菌，肺炎衣原体和肺炎支原体呈阴性。肺炎链球菌和嗜肺军团菌尿抗原、单核细胞增多、快速检测HIV、HIV病毒载量、快速血浆反应素试验、衣原体/淋病PCR，柯萨奇病毒和荚膜组织胞浆菌也为阴性。痰培养感染菌及抗酸杆菌阴性。抗中性粒细胞胞浆抗体及核周型抗中性粒细胞胞浆抗体检测阴性。
入院时，胸片显示右上叶后段楔形空洞影，无胸腔积液和气胸（图 2A）。胸部对比增强CT显示，右上叶空洞和散在坏死性含气病灶延伸至右肺下叶（图 2B）。
图2 A1~A2，入院时前后位和侧位胸片。B1~B4，入院时胸部CT扫描。
行可弯曲支气管镜检查，未见粘稠的黄色分泌物，气道黏膜正常。BAL培养显示，包括分枝杆菌在内的感染微生物呈阴性。中性粒细胞占68%，巨噬细胞占26%，林巴细胞占3%，嗜酸性粒细胞占3%。
患者出院后2天报告肺炎支原体IgM和IgG结果（患者住院4天）。结果显示肺炎支原体IgM水平升高至827 U / mL（阴性<769 U / mL），IgG水平升高至1597 U / mL（阴性< 99 U / mL）。
诊断：肺炎支原体坏死性肺炎
肺炎支原体肺炎症状和表现
肺炎支原体是引起非典型肺炎的最常见病原体。感染肺炎支原体的患者中，虽然只有3%~8%的出现肺炎，但在普通肺炎患者中，肺炎支原体肺炎可能占30%。症状发作之前，平均潜伏期为2~3周，但是无症状的带菌期可持续数月。在感染发作的急性期，可出现表现为气管支气管炎的干咳。也可出现其他上呼吸道感染症状，如咽痛、流鼻涕、耳痛等。胸部听诊可无显著异常或可能出现非特异性表现，如啰音或呼气性哮鸣音。典型的胸片表现为弥漫性网状结节和片状影。
肺炎支原体出现空洞极为罕见。已知的急性病例中，可以引起空洞的最常见细菌是链球菌和肺炎克雷伯菌；最常见的真菌病原体是新型隐球菌。再激活的结核分枝杆菌患者中，大约有50%会出现肺部空洞病变。
患者病史、体格检查或放射学特征对于肺炎支原体肺炎的诊断无灵敏性和特异性。只有实验室检查才能提供明确的诊断结果。尽管，核酸扩增试验和PCR常用作疑似支原体的一线检测，但是这些基于DNA的检测可能漏诊约1/3的病例，与血清学检测相比，其灵敏性降低。
肺炎支原体的非呼吸道症状可能包括CNS疾病（脑炎、脑膜炎、吉兰-巴雷综合征），皮肤病（斑丘疹和/或水疱疹和Steven-Johnson综合征），和血液疾病（溶血性贫血）。17%的肺炎支原体肺炎患者会出现皮疹，如斑丘疹和水疱疹等，通常为自限性。皮疹的产生可能是全身免疫反应引起，而不是支原体的直接作用。
该患者临床病程
患者在隔离室接受治疗，给予静脉补液，开始使用利奈唑胺、哌拉西林-他唑巴坦和左氧氟沙星治疗。因为早期感染性检测结果均为阴性，因此进行了BAL。使用对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药治疗疼痛和发热。入院后第二天，患者不再发热，气短和乏力逐渐改善。住院后第4天皮疹消退，患者出院回家。并接受28天疗程的莫西沙星治疗，在肺科门诊随访。出院当天其WBC计数为9.79 × 103/μL (入院时为14.75 × 103/μL)，胸片显示右肺上叶气腔影，与入院胸片相比，情况更差（图2A vs. 3A）。但是，因其临床改善显著，这并未影响到患者出院。出院4天后，患者在肺科门诊就诊，他认为感觉良好，已经恢复正常生活和学习。患者否认咳嗽、咳痰、发热、胸膜炎疼痛。皮疹完全消失，门诊胸片显示右肺上叶肺炎和伴随的空洞显著改善（图3B）。
图3 A1~A2出院时前后位和侧位胸片，B1~B2，出院后第4天前后位和侧位胸片。
临床要点总结
➤ 17％的肺炎支原体肺炎患者可出现皮疹。呼吸道病原体PCR检测阴性不能排除支原体感染；血清学和冷凝集素有助于明确排除疾病。
➤ 与CT扫描观察到存在空洞病变相比和/或就其程度而言，胸片观察到的实变程度可能具有欺骗性。
➤ 临床改善的同时，可能在胸片上观察到实变恶化。不应单独使用胸片作为出院或疾病进展检测的标准。
医脉通编译整理自：
A 21-Year-Old Immunocompetent Man WithHemoptysis and Rash. https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.05.545.