宫颈病变可分为低级别鳞状上皮内病变（LSIL）、高级别鳞状上皮内病变（HSIL）及宫颈癌（CC）。高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染可导致子宫颈鳞状上皮内病变（SIL）的发生，进而发展为CC[1]。高危型HPV感染对于宫颈上皮内瘤变（CIN）或CC的发生是必要但不充分的[2，3，4]。阴道微生态和免疫力的局部变化是否会影响HPV感染的致病能力和进展速度仍有待确定[5]。据报道，阴道pH值升高会使HPV感染的风险增加30%[6]，过氧化氢（H2O2）可以催化过氧化物酶产生次氯酸盐，从而阻止HPV在宫颈上皮细胞中的定植和生长[7]。复发性阴道念珠菌病和细菌性阴道炎患者的白细胞酯酶活性高于正常妇女[8]。高危型HPV持续感染可引起宫颈病变这一结论已由大量试验证实，本研究旨在研究不同级别宫颈病变与HPV感染及阴道微环境之间的关系，为宫颈病变的研究及治疗提供新的思路。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2019年7月至2020年3月就诊于新疆医科大学第一附属医院妇科中心行宫颈组织活检且行阴道微环境检测（阴道pH值、白细胞酯酶、H2O2及凝固酶）的患者为研究对象。纳入标准：（1）行检查前3 d无性生活；（2）非妊娠期或哺乳期；（3）未进行阴道内治疗。排除标准：（1）检查前48 h内冲洗外阴；（2）检查前1个月内使用抗生素；（3）合并免疫系统病理改变；（4）近1年内阴道内使用免疫相关药物；（5）合并糖尿病。根据宫颈组织活检的"三阶梯程序"，纳入患者均行HPV检测。
1.2 方法
1.2.1 标本的提取
收集宫颈脱落细胞进行HPV检测。用无菌棉签收集阴道后穹窿分泌物，振荡均匀，吸取500 μl样本于带螺口的离心管中。阴道镜下活检或宫颈环切术采集宫颈组织进行组织病理学检查。
1.2.2 HPV的检测
脱落细胞在室温、12 000 r/min的条件下离心1 min。用DNA提取试剂盒（硕世生物科技股份有限公司）提取HPV-DNA。采用基于PCR的杂交基因芯片检测HPV基因型。该基因分型试验可定性检测HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59等18种高危型和HPV6、HPV11及HPV81 3种低危型。本研究将HPV-DNA阳性定义为HPV感染阳性的诊断标准，以此将HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59作为13种高危型进行分析。
1.2.3 阴道微环境的检测
用pH值为3.8~5.4的色条测定阴道pH值。按需氧菌阴道炎/细菌性阴道病五项联合定性检测试剂盒（北京中生金域诊断技术股份有限公司，北京，中国）的使用说明书，每孔加1滴样品（约35 ml）。将混合物在37 ℃孵育10 min后，向凝固酶中加入1滴显色液。使用试剂盒中的标准质控产品对各项指标进行质控检测，以保证结果的准确性。
本研究将阴道pH值≤4.5及白细胞酯酶、H2O2及凝固酶阴性结果定义为正常，反之为异常。
目前对于阴道微环境紊乱尚无明确定义。依据相关参考文献[9]，本研究将阴道pH值、白细胞酯酶、H2O2和凝固酶和中任何一项异常视为阴道微环境紊乱。
1.2.4 病理检查结果解读
在对高危型HPV-DNA检测结果不知情的情况下，由2名病理学专家共同阅片并按2001年国际癌症协会（NCI）推荐的The Bethesda System（TBS）[10]分类对病理切片进行最终报告。病理检查结果分为正常或炎症、CINⅠ级、CIN Ⅱ级、CIN Ⅲ级、CC。将宫颈正常或炎症定义为慢性宫颈炎（NC），将CINⅠ级定义为LSIL，将CINⅡ级、CIN Ⅲ级定义为HSIL。
1.3 统计学方法
采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。对不同级别宫颈病变患者阴道pH值、白细胞酯酶、H2O2、凝固酶的异常率比较采用χ2检验，组间两两比较以P<0.008 3为差异有统计学意义；不同级别宫颈病变患者HPV感染阳性率比较采用χ2检验，采用多因素Logistic回归分析探讨CC的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 研究对象一般情况
根据纳入、排除标准，共筛选出1 168例患者，根据病理检查结果分为NC组496例、LSIL组174例、HSIL组478例、CC组20例。根据HPV感染与否分为HPV感染阴性组183例、HPV感染阳性组985例。
2.2 不同级别宫颈病变患者HPV感染阳性率的比较
四组研究对象的HPV感染阳性率分别为75.8%（376/496）、84.5%（147/174）、92.7%（443/478）、95.0%（19/20）。四组HPV感染阳性率比较，差异有统计学意义（χ2=54.209，P<0.001）。组间两两比较结果显示，HSIL组HPV阳性感染率高于NC组、LSIL组，差异有统计学意义（P<0.008 3）。
2.3 不同级别宫颈病变患者阴道微环境异常率比较
四组研究对象的阴道pH值、白细胞酯酶、H2O2、凝固酶异常率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。组间两两比较结果显示，阴道pH值异常率：LSIL组、HSIL组和CC组均高于NC组，HSIL组和CC组高于LSIL组，差异有统计学意义（P<0.008 3）；白细胞酯酶异常率：HSIL组、CC组均高于NC组、LSIL组，差异有统计学意义（P<0.008 3）；H2O2异常率：HSIL组、CC组均高于NC组，CC组高于LSIL组，差异有统计学意义（P<0.008 3）；凝固酶异常率：LSIL组、HSIL组、CC组高于NC组，HSIL组高于LSIL组，差异有统计学意义（P<0.008 3），见表1。
2.4 HPV感染阳性组和HPV感染阴性组患者阴道微环境异常率比较
HPV感染阳性组患者阴道pH值、白细胞酯酶、H2O2、凝固酶异常率高于HPV感染阴性组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.5 不同级别宫颈病变影响因素分析
以宫颈病变级别为因变量（赋值：NC=1，LSIL=2，HSIL=3，CC=4），以阴道pH值（赋值：≤4.5=1，>4.5=2）、白细胞酯酶（赋值：正常=0，异常=1）、H2O2（赋值：正常=0，异常=1）、凝固酶（赋值：正常=0，异常=1）及HPV感染情况（赋值：阴性=1，阳性=2）为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，阴道pH值>4.5、H2O2异常是宫颈病变级别的影响因素（P<0.001），见表3。
3 讨论
TBS分类定义的鳞状细胞异常如下：非典型鳞状细胞（ASC）、意义不明确的非典型鳞状上皮细胞（ASC-US）、不能排除高度鳞状上皮内病变的非典型鳞状上皮细胞（ASC-H）、LSIL、HSIL及鳞癌[11]。
LSIL的发生，尤其是在年轻女性中，通常是由于短暂的HPV感染，而持续的HPV感染与HSIL和CC的发生相关[12]。本研究得出，宫颈病变患者（LSIL、HSI、CC组）的HPV感染阳性率高于NC组（P<0.05）；有文献报道高危型HPV感染阳性率与宫颈病变级别呈正相关[13]。CHAN等[14]研究表明，CINⅠ级患者的HPV感染阳性率明显低于CINⅡ级、CINⅢ级和浸润性CC患者。HPV感染早期，病毒一般处于活跃复制期，机体免疫系统识别病毒，继而被清除。当阴道内环境异常，损伤阴道黏膜和宫颈上皮，可能会增强HPV的持续感染，降低HPV的清除率，最终增加患CIN的风险[15，16]。
本研究显示，LSIL组、HSIL组和CC组的阴道pH值、凝固酶异常率均高于NC组，HSIL组和CC组的白细胞酯酶、H2O2异常率均高于NC组（P<0.05），且HPV感染阳性组的阴道pH值、白细胞酯酶、H2O2及凝固酶异常率均高于HPV感染阴性组。有研究显示阴道pH值和HPV感染阳性之间呈正相关[17]。生理状态下，阴道微生物群以产H2O2的乳杆菌为优势菌，乳杆菌可维持阴道的酸性环境。雌激素状态在决定阴道的正常状态中起着至关重要的作用，在生育年龄妇女中，雌激素使阴道上皮细胞富含糖原，而乳杆菌通过分解这些糖原产生乳酸和H2O2等维持阴道的自净能力以及酸性环境[18]。有研究报道，有宫颈病变受检者的阴道pH值异常、乳杆菌减少率高于宫颈炎/正常受检者，且随着宫颈病变的加重，阴道pH值异常率、乳杆菌减少发生率呈增加趋势（P<0.05）[19]。安娜等[20]研究发现，宫颈病变组（LSIL、HSIL、CC）患者的阴道pH值、H2O2、阴道清洁度、阴道菌群多样性异常率均高于正常组，本研究结果与之一致。同时，本研究多因素Logistic回归分析发现，阴道pH值>4.5是CC的危险因素，表明阴道pH值异常会促进宫颈病变的发生、发展，这为研究不同级别宫颈病变与阴道pH值之间的关系提供了线索。
本研究采用的是回顾性分析，具有一定的局限性，后期可以通过增大样本量，分析阴道微生物群特点、作用机制，并采用前瞻性研究等方法为未来宫颈病变、阴道微环境的研究提供更充分的证据。
综上，阴道微环境紊乱可影响子宫颈病变的发生、发展，尤其是阴道pH值、白细胞酯酶、H2O2、凝固酶异常对宫颈病变具有重要意义，提示在大力提倡宫颈癌疫苗接种的同时，也应该高度关注女性阴道微环境平衡状态在宫颈病变预防及治疗中的重要作用。
本文无利益冲突。
参考文献 略
本文来源：依旦·罗合曼江, 杜蓉. 不同级别宫颈病变与人乳头瘤病毒感染及阴道微环境的关系研究[J]. 中国全科医学, 2022, 25(23): 2881-2884.（点击文题查看原文）