在公共卫生预防领域有一个疾病我们对他退避三舍，闻风丧胆。病情蔓延之温和，死亡率百分之百。它在全球100多个国家悄悄蔓延，年死亡数高达59000人，为动物源性传染病之首【1】。亚洲每年因其死亡人数位居全球首位，每年因该病死亡的人数高达30000人，其中40%的病例为不满15岁的少年【2】。它就是令人闻风丧胆的狂犬病。

1915年的一位狂犬病病人

狂犬病

狂犬病是由狂犬病病毒属病毒感染引起的一种动物源性传染病。病死率几乎100%，给人类生命健康造成严重的威胁。（若嫌内容苦涩可直接跳至下一段）病毒主要通过破损的皮肤和黏膜侵入人体，疾病发展分为四个阶段呈连续的过程包括潜伏期、前驱期、急性神经症状期、麻痹期、死亡期。

患有狂犬病的狗

潜伏期：从感染到出现第一症状的时间通常为3个月，时间也可能短至4天，甚至长达6年，完全取决于伤口的位置和严重程度以及病毒的数量【3】。

前驱期：一般持续2-10天，通常伴有厌食、疲劳、头痛、发热等不明显症状，无端的恐惧、焦虑、激动、易怒、神经过敏、失眠或抑郁等症状【4】。

急性神经症状期：一般持续1-3d，按照教科书记载可分为狂躁型麻痹型。

• 狂躁型：极度恐惧、恐水、怕风、咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难以及多汗流涎。
• 麻痹型：无典型的兴奋期和恐水现象，而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛，出现肢体软弱、腹胀、大小便失禁等。

麻痹期：一般持续6-18小时，急性神经症期症状过后，逐渐安静，呈现迟缓性瘫痪以肢体瘫痪多件。

死亡：病情终结，麻痹器过后出现呼吸心跳停止。

出现临床症状的7-10天后往往因呼吸、心脏衰竭死亡【5】。

发病机制

狂犬病病毒的RNA是单股负链，病毒具有高度嗜神经性。

病毒最初进入伤口后，在伤口的组织中复制，然后通过运动神经元的终板和轴突侵入外周神经系统。进入外周神经后，以运载小泡为载体，沿轴突以逆轴浆运动的方向向中枢神经系统“向心性”移动。病毒沿轴突上行到背部根神经节后，大量繁殖，然后侵入脊髓和整个中枢神经系统。

在中枢神经系统增殖后，病毒通过在运动轴突的顺向轴浆运输“离心性”扩散进入腹侧根、背根神经节及感觉轴突，并感染感觉轴突支配的肌梭、皮肤、毛囊及其他非神经组织，最终导致疾病的产生【6】。

狂犬病发病示意图

注释1：病毒的RNA 正链负链的区别在于，侵入人体细胞后是否可以直接起到模板RNA的作用及合成和翻译蛋白的功能。

例如#肺炎疫情#2019新型冠状病毒就属于正链单股RNA，正链RNA就可以直接利用人体内的核糖体（合成蛋白质的机器）合成RNA复制酶。RNA复制酶继续和负链合成更多的RNA片段和正链，RNA片段又和核糖体合成更多的病毒蛋白结构。

注释2：运动神经元终板即神经末梢，是与肌肉细胞的连接处。病毒可以通过此接触进入到神经系统中。

病毒通过运动终板及神经末梢进入神经系统

注释3：

1、病毒沿着受损组织---外周神经系统---中枢神经系统的方式入侵人体。

2、外周神经系统：包括躯体神经系统和内脏神经系统，其作用为将外周感受器如肌肉、骨骼、皮肤等和中枢神经系统联系起来。

3、中枢神经系统：包括脑神经和脊神经。

两个100%

• 狂犬病发病致死性100%；
• 规范的狂犬病PEP处置可几乎100%的预防疾病发生；

何为PEP处置

PEP：规范的狂犬病暴露后预防处置（Post-exposure prophylaxis，PEP）

PEP处置内容包括：

• 尽早的进行伤口局部处理；
• 尽早进行狂犬病疫苗接种；
• 必要时，尽早注射被动免疫制剂；

狂犬病暴露分级和预防处置原则

伤口清洗：一定要用肥皂水或其他碱性清洗剂，和一定的流动清水交替冲洗伤口约15分钟。冲洗时避免水流垂直于创面，最好与伤口有一定的倾斜夹角有利于提高冲洗效果并减少冲洗导致的组织损伤。最后用生理盐水冲洗伤口避免肥皂水和其他清洗剂残留。

冲洗伤口时流水方向与创面最好成一定角度

简单处理后请前往当地疾病预防控制中心或急救中心处理，污染严重和就诊延迟超过6小时的患者，医生应考虑用无菌棉球或纱布擦拭创面，彻底清洗附着的污染物。

清创与缝合、抗菌素使用、破伤风预防均为急救中心或医院医护人员操作

简单强调动物导致的伤口伤口较深，应考虑破伤风危险的可能，患者与医生均应重视。

免疫接种适应二级与三级暴露者。

接种部位应为上臂三角肌，不可臀部注射。

免疫接种为被动免疫，狂犬疫苗是灭活型，病毒失去感染力具有抗原性，需要体内的抗原呈递细胞识别。臀部抗原提呈细胞少机体获得的抗体可能不能足以抵抗体内潜在的病毒，所以面对致死性较强的疾病应该考虑在上臂三角肌处抗原提成细胞分布较多的部位注射。

5针免疫程序：分别于0、3、7、14、28天各接种一针。

免疫接种与注射被动免疫制剂

被动免疫制剂注射

适用于

• 首次暴露的三级暴露者，存在严重免疫功能缺陷的2级暴露者；
• 首次暴露未使用被动免疫制剂，7天内再次反生暴露的三级暴露者；
• 处于HIV临床期再次暴露二级或三级的暴露者需要注射被动免疫制剂。

最好在首次暴露后免疫接种后立即使用，最迟不超过接种的后7天。

1、狂犬病被动免疫制剂：即免疫球蛋白。可以在伤口局部浸润注射以中和和伤口清洗、消毒后残留的病毒。降低伤口局部病毒数量从而降低发病率。

2、为什么要求立即注射免疫制剂？因为狂犬病毒在进入神经组织之前，通常需要在组织部位缓慢复制，待疫苗注射后的一周内人体内尚不能产生较高水平的中和抗体。所以应该尽早住着免疫制剂中和病毒。

特别提示：正处于计划免疫接种的儿童可以按照正常免疫程序接种狂犬疫苗。接种狂犬疫苗期间接种无细胞百白破联合疫苗、日本乙型脑炎疫苗、脊髓灰质炎疫苗等计划免疫疫苗是安全的，但应该优先接种狂犬病疫苗【7】。

再次暴露问题

• 若上次免疫程序的最后一针完成后的3个月之内再次被动物咬伤达到2-3级暴露者，仍需重复上述伤口清洗步骤，无需加强免疫。
• 若上次免疫程序最后一针完成后的3月及其以上再次暴露者，需第0、3天各接种1剂疫苗。

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参考文献：

[1] Hampson K, Coudeville L, Lembo T, et al. Correction: Estimating the global burden of endemi c canine rabies[J]. PLoS Negl Trop Dis, 2015

[2] Knobel DL, Cleaveland S, Coleman PG, et al. Re‑evaluating the burden of rabies in Africa an

[3] 30 Years of rabies vaccination with Rabipur: a summary of clinical data and global experience ". Expert Review of Vaccines (Review)

[4] Cotran RS, Kumar V, Fausto N (2005). Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease (7th ed.). Elsevier/Saunders.

[5] Group SW. Background paper: proposed revision of the policy on rabies vaccines and rabies immunoglobolins[Z].Geneva:WHO, 2017

[6] World Health Organization. WHO Expert Consultation on Rabies[EB / OL]. [2019‑06‑15].

[7] Kessels JA, Recuenco S, Navarro‑Vela AM, et al. Pre‑exposure rabies prophylaxis: a systematic review[J]. Bull World Health Organ, 2017