这是 达医晓护的第2069篇文章
网络上曾流传有这样一篇热文，作者将某宝上HIV快检试纸底下的买家留言整理出来，其中体现的留言者担心感染的恐惧、懊恼以及排除感染后的解脱，呈现了一场关乎生死的特殊“买家秀”。留言者因为各种原因怀疑感染HIV，但又不想去医院或者疾控进行检查，于是从网上购买HIV快检试纸，自行在家中检测，通过简单地阅读“一条杠”还是“两条杠”来判断自己的感染状态。为了解决普通HIV抗体检测试纸所存在的窗口期过长的问题，近年来HIV RNA乃至HIV DNA等价格昂贵的核酸检测也开始进入市场。诚然，随着科学技术的发展，HIV的检测已经变得十分便捷和方便，但并不意味着HIV感染的诊断就如此简单和随意。
要明确一个人是否感染了HIV，在实验室中，我们至少有五种办法：
1）通过电子显微镜直接观测到纳米级的病毒颗粒；
2）使用淋巴细胞悬液培养和鉴定出HIV；
3）检测到病毒抗原；
4）检测到机体针对HIV产生的特异性免疫反应，比如抗体；
5）检测到并成功扩增HIV的遗传物质，即核酸。
前两种办法的技术要求和成本太高，难以作为常规检查手段推广，所以目前临床诊断HIV感染，主要还是通过血清学的方式，即检测机体内是否存在HIV特异的抗原和抗体，而HIV核酸检测主要用于抗病毒治疗效果的监测和耐药评估。
虽然快检试纸也可以针对性的检查HIV的抗原和抗体，但并不是只要出现了“两条杠”，我们就能说这个人得了艾滋的。通过血清学检查诊断 HIV是很慎重的，包括筛查和补充（确证）试验两个环节。筛查试验主要对样本里的HIV-1/2特异性抗体和HIV-1 p24抗原进行免疫分析，排除窗口期后，筛查试验结果阴性无需进一步检测。若初筛阳性，则需用原有试剂和另一种试剂进行重复检测，如均呈阴性反应，就报告HIV抗体阴性。如有一种或两种试剂呈阳性反应，就需要进一步行补充试验去检测HIV特异性抗体条带。若无条带产生，则报告HIV-1/2抗体阴性，若有条带出现但不满足诊断条件则报告不确定，可进一步行核酸检测明确或随访。出现条带满足阳性诊断者则确诊HIV感染，出具HIV-1/2抗体阳性确证报告。
图1：美国CDC使用的HIV感染诊断流程图
由此可见，HIV感染的实验室诊断是十分严肃和谨慎的。为了重申HIV感染实验室诊断的严肃性，国内著名艾滋病专家、上海市公共卫生临床中心的卢洪洲教授以及美国微生物学院院士、美国康奈尔大学斯隆-凯特琳肿瘤纪念医院(Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)汤一苇教授在国际著名期刊Emerging Microbes & Infections（EMI，2018年影响因子6.212）上合著文章，从专业和严谨的角度出发，对近年来HIV感染实验室诊断的几个主要迷思进行了阐释。
迷思一：核酸扩增检测（Nucleic acid amplification，NAA）阳性可诊断HIV感染
通过PCR或者其他体外经酶介导核酸扩增技术可对感染者体内的HIV-1 核酸进行定性或者定量检测。这对于评估HIV感染病情，了解HIV在体内的复制情况，进行耐药检测都很重要，但NAA检测并不能够取代血清学检测，成为诊断HIV感染的金标准。联合P24抗原和HIV-1/2抗体在内的四代免疫分析能够快速和灵敏的提供可靠的检测结果。仅在某些特殊情况下，当我们没有办法通过检测患者体内的HIV相关抗原和抗体来明确诊断时，需行NAA检测来协助诊断。比如，HIV感染者母亲所生新生儿体内可能携带有来自母亲的HIV抗体，进行血清学检测可呈假阳性结果，此时进行核酸检测可帮助早期明确患儿感染状态。
错误的应用NAA检测来诊断HIV感染容易导致误诊，特别是在接受了使用慢病毒载体进行基因治疗的人群中，NAA检测可成假阳性。Laetsch 等人报道了四例曾接受基因药物tisagenlecleucel（CAR-T技术）治疗的患者，其HIV血清学检测在基因治疗前均呈阴性，但在经过CAR-T治疗后，NAA检测（罗氏公司）结果提示HIV核酸阳性，使用其他公司的NAA检测和抗原检测确认未发生HIV感染，且未检测到具有复制能力的慢病毒，说明之前的NAA检测结果为假阳性。
这些案例报道提示我们，当使用NAA检测来诊断HIV感染时，由于假阳性的存在，检测结果需要慎重解读，特别是对于那些感染风险很低的人群。
迷思二：HIV抗体快速检测可用于HIV感染的早期诊断
经典的HIV血清学检测需要采血，且因为要对血样进行处理，无法立即获得检测结果。在一些特殊情况下，比如紧急外科操作或者孕妇急产过程时，需立即知晓病患的HIV感染状态，HIV抗体快速检测能够满足相应的临床需求。HIV抗体快速检测通常可在20-30分钟之内完成，因而也适合在初级医疗门诊中开展用于HIV相关检测和咨询。另外，HIV抗体自测快检包的推广利于提高全球范围内的HIV检测率。市面上还有只需采集口腔分泌液，无需采血，即可完成检测的快检方式，受到患者欢迎。
不过，快检的“快”只是表示检测结果可以很快得出，并不能够帮助HIV感染的早期诊断。事实上，相较于传统经典的医院采血检测，大部分快检试纸灵敏度和特异度都欠佳，容易造成误诊和漏诊。因而，为了达到准确早期诊断HIV感染的目的，HIV抗体快速检测呈阳性的个体，依然需要接受联合抗原抗体检测，经过正规的HIV感染诊断流程来确认感染与否。
迷思三：HIV感染早期主要依靠CCR5受体，因而无需进行嗜性检测
HIV的宿主细胞主要是CD4+T淋巴细胞和单核巨噬细胞。HIV入侵靶细胞必须借由病毒包膜上的Gp120与宿主细胞膜上的CD4表面受体结合，除此之外，还需要辅助受体即趋化因子受体 CCR5、CCR3或 CXCR4的参与。嗜性指的是HIV使用不通辅助受体入侵靶细胞的能力。根据使用辅助受体的不同，HIV可分为使用 CCR5的R5病毒和使用CXCR4的X4病毒，同时还使用这两种受体R5/X4病毒。R5嗜性病毒株出现在感染的早期和无症状期，主要感染单核巨噬细胞，随着疾病的进展， X4病毒株逐渐增加，主要感染和破坏CD4+T淋巴细胞。
图2：不同嗜性的HIV-1 病毒株
借由不同辅助受体感染宿主细胞
辅助受体可以作为新型抗病毒药物的作用靶点，2007年美国FDA已经批准第一个CCR5拮抗剂马拉维罗（maraviroc）作为感染 R5 嗜性毒株经治患者的治疗药物。如果患者需要使用马拉维罗，则必须进行病毒嗜性检测，因为，如果患者体内主要是X4嗜性病毒，服用马拉维罗这种专门针对CCR5的抗病毒药物就不会起到什么效果。除了在应用马拉维罗前必须进行病毒嗜性检测，治疗过程中，当考虑马拉维罗耐药时也需进行嗜性检测，因为耐药突变可使病毒像X4嗜性转变。
2018年11月，中国科学家贺建奎在第二届人类基因编辑国际峰会召开前宣布，一对基因编辑双胞胎女孩近日在中国健康诞生。贺建奎对这对双胞胎女孩的胚胎进行了基因编辑，修改了其CCR5基因，以期达到免疫HIV感染的目的。但是，贺建奎可能不清楚的是，HIV还可以通过CXCR4作为辅助受体入侵宿主细胞，即使患者感染的是R5嗜性病毒，也不是所有病毒都只用CCR5辅助受体达到入侵靶细胞的目的。因而贺建奎想通过修改胚胎的CCR5基因来达到免疫HIV感染的目的是行不通的。
对这些错误的迷思进行纠正，运用技术手段时保有对科学的敬畏，才能提供准确有价值的诊断和治疗信息。
作者：上海市复旦大学附属公共卫生临床中心
林逸骁，卢洪洲
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